환자안전사고 보고의 필요성!!![근접,위해,적신호 사건]알아보기 환자안전2020. 3. 22. 15:27
※ 환자안전(patient safety)이란?
1. 환자의 상태 초점:
“의료로 인해 발생한 우연한 또는 예방 가능한 손상이 없는 것” (wachter, 2012)
2. 활동의 결과에 초점:
“보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것” (WHO, 2009)
▣ 환자안전사고란?
- 환자안전에 불필요한 해를 주었거나 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 사고를 말한다.
▶ 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술 관련 오류, 환경, 시설, 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 기타 환자에게 해를 미칠 수 있다고 판단되는 모든 상황 및 사고
▣ 환자안전사고의 위해 정도를 통한 분류
1. 근접오류 - 아차사고 ( Near Miss)
- 발생으로 인하여 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 대상자에게 해가 가지 않은 사건.
예) 투약오류 직전 발견, 낙상직전 발견
- 발생했으나 환자에게 해가 없음.
2. 위해 사건 (Adverse Events)
- 환자의 치료과정 중 발생하여 환자에게 영향을 주었고 관찰 가능한 피해가 발생한 경우
- 대상자의 기저 상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시키는 사건. 예) 투약오류, 낙상, 욕창 등
3. 적신호 사건 (Sentinel Event)
- 환자가 영구적 손상을 입었거나 사망하는 경우
- 대상자의 질환이나 자연적인 경과와 상관없는 사망, 또는 주요 기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건.
▣ 환자안전사고의 보고의 목적
- 환자안전 강화를 위한 학습효과
- 환자안전사고의 관리에 대한 인증기준
- 환자안전사고의 보고 및 분석, 개선에 대한 의료기관 인증기준 명시
▣ 환자안전사고 보고 방법
| 구분 | 보고의무 | 서면 보고기간 | 구두 보고기간 |
| 근접오류 | 자발보고 | 5일 이내 | |
| 위해사건 | 의무보고 | 3일 이내 | 즉시 |
| 적신호사건 | 의무보고 | 24시간 이내 | 즉시 |
▣ 환자안전사고 보고 체계
▣ 환자안전사고 보고서 종류
◈ 혹시나 오류가 발생하면 병원과 부서마다 절차가 있으니 숨기지 마시고 듀티 챠팅 선생님께 이야기 하셔서 보고서 쓰시는 것도 보고 배우시는것도 나쁘지 않아요. 모든 의료인들이 근접오류 사건보고 활성화를 많이 한다면 큰 사고들을 정말 예방할 수 있을겁니다.
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